부신피질 스테로이드

비강분무 부신피질 스테로이드는 알레르기 비염의 증상조절에 효과가 매우 좋다. 심한 알레르기 비염치료에 특히 유용하고 일부 非알레르기 비염에도 쓸 수 있다. 비강분무용 dexamethasone을 제외한 부신피질스테로이드 제제는 일반적으로 성인에서 우려할 만한 전신부작용은 없다. 코점막에 국소적으로 스테로이드를 투여하는 이유는 전신적으로 부신피질 스테로이드를 사용했을 때 나타날 수 있는 부작용을 최소화하기 위함이다. 비강분무용 부신피질 스테로이드는 활성이 약한 물질로 곧 대사되며 전신흡수가 적으며 경구로 투여한 부신피질 스테로이드보다 염증세포침윤의 감소효과가 현저하다. 이중맹검 실험결과에 의하면 비강분무 부신피질 스테로이드의 효과는 국소 조직에 대한 부신피질 스테로이드의 직접작용에 의한 것으로 알려졌다.

  • 약리작용

    알레르기 비염치료에 대한 부신피질 스테로이드의 주요 약리작용은 항염증작용이다. 부신피질 스테로이드의 작용기전은 스테로이드 입자가 세포막을 뚫고 세포질내의 호르몬 수용체와 결합하므로써 시작된다. 스테로이드-수용체 복합체는 핵으로 전달되어 DNA의 특수한 부위에 결합한다. 이 결합에 의해 단백질 합성이 증가 혹은 감소되어 항염작용을 일으킨다. 또한 활성화된 스테로이드수용체가 다른 전사인자와 작용하여 표적세포에 대한 스테로이드반응을 일으킨다. 스테로이드는 여러 염증세포와 화학매개체에 작용한다. 스테로이드에 의해 영향을 받는 화학매체는 류코트리엔, 프로스타글란딘 등이 포함된다. 또한 코티코스테로이드는 phospholipase A2에 억제기능을 가진 lipocortin-1을 증가시켜 지질대사산물의 생성을 억제한다. 히스타민, 혈소판활성인자(platelet activating factor), 키닌, substance P 등에도 억제작용이 있다.

    스테로이드는 혈액내의 T세포의 수를 줄이며 활성화를 억제하고 IL-2와 IL-2수용체 생산을 억제하고 IL-4생산도 감소시킨다. 또한 혈액내의 호산구와 조직내의 호산구를 줄이며 IL-5 에 의한 호산구의 수명연장을 억제하고 GM-CSF의 생산을 줄인다. 코점막의 비반세포와 호산구, 호염기구의 숫자를 감소시키며 과민반응과 혈관투과성을 떨어뜨리고 비반세포로부터 화학매개체의 분비를 감소시킨다. 혈액내의 대식세포와 단핵구의 수를 줄이며 IL-1, IFN-γ, TNF-α, GM-CSF의 생성을 억제한다. 국소분무 부신피질 스테로이드의 효과는 투여 1일째부터 나타나며 장기간 사용하면 효과가 증가한다.

  • 임상효과

    현재 사용되는 비강분무 부신피질 스테로이드는 전신 부작용은 감소시키고 국소효과는 강화되어 알레르기비염 치료효과가 현저히 증가되었다. Beclomethasone dipropionate(BPD)는 1973년에 도입되었는데 국소효과가 높고 간에서 빨리 대사되는 특성이 있다. 이어서 flunisolide, budesonide, triamcinolone, fluticasone propionate가 개발, 사용되고 있다. 이들 약으로 증상을 조절하는데는 고용량을 단기간 투여하는 것이 효과적이다. 또한 이러한 약들은 부신피질 스테로이드의 전신 투여에 대신해서 사용할 수 있다. BDP, flunisolide, budesonide의 권장 횟수는 하루 두 번이며, fluticasone propionate와 triamcinolone은 하루 한 번이다. 
    비강분무 부신피질 스테로이드는 알레르기, 비(非)알레르기, 비(非)감염성 비염 등의 코막힘, 코가려움증, 재채기, 및 콧물을 줄이는데 효과가 좋다. 부신피질 스테로이드의 코막힘 증상을 없애는 능력과 비(非)알레르기 비염에서의 효과는 항히스타민제의 경구투여보다 더 좋다. 비강분무 부신피질 스테로이드는 알레르기 비염의 증상조절에 있어 크로몰린, 항히스타민제, 비충혈 제거제보다 더 효과가 좋다고 밝혀졌다. 그러나 심하게 울혈된 코는 처음에 경구 부신피질 스테로이드나 oxymetazoline같은 국소 비충혈 제거제로 코막힘 증상을 개선시킨 후 부신피질 스테로이드 비강 분무를 사용하여야 한다. 전신적으로 부신피질 스테로이드를 장기 투여하는 것은 전신적인 부작용을 발생시킬 수 있어 권장되지 않는다. 
    비강분무 부신피질 스테로이드는 분출형 정량 분무제(propellant metered dose inhaler), 수용성 현탁액(aqueous suspension)이나 글리콜 용액제(glycol solution)의 형태로 개발되어 있다.

  • 부작용

    가장 흔한 국소 부작용은 국소 자극증상이며 이는 주로 glycol에 의한 작열감으로 나타나고 비출혈도 일어날 수 있다. 드믈지만 스테로이드 의 비강분무로 비중격 천공이 생길 수 있다. 비중격 천공은 부신피질 스테로이드의 장기 사용시 드물게 보고되고 있다. 이는 분무시 비중격에 대한 외상과 부신피질 스테로이드의 혈관 수축작용이 복합적으로 작용하여 발생한다. 액체성분을 사용하거나 보다 긴 유도관이나 저속분무 약제를 사용하면 국소 외상을 피할 수 있다. 또 환자는 가능한 비중격에서 멀리 분사하여, 비중격에 반복적이며 직접적인 분사를 방지해야 한다. 비중격을 규칙적으로 검사하여, 비중격 천공에 선행하는 점막손상을 확인해야한다. 또한 환자들에게는 비중격의 반대쪽으로 약제를 분무하도록 교육해야 한다. 이런 내용을 환자가 잘 교육받으면 국소적인 부작용을 줄일 수 있다. 또 코 작열감이나, 딱지, 건조감, 혈흔 같은 것이 발생할 수 있고 glycol제제는 간혹 코점막에 약간의 불편감을 초래한다. 이런 문제는 수용액이나 분말제제로 바꿔 사용함으로써 극복할 수 있다.

    피부 도포용 스테로이드나 주사용 스테로이드 등은 피부 위축을 일으킨다는 보고가 있지만 통년성 알레르기 비염환자에서 5년간 비강분무 부신피질 스테로이드 치료 후 코 점막 생검에서 조직의 위축소견은 관찰되지 않았다. 부신피질 스테로이드 투여후 소아에서 성장이 감소된 보고가 있으며 따라서 소아에서 국소 부신피질 스테로이드를 사용할 때는 자주 재평가해서 계속 스테로이드가 필요한지를 확인하고 부작용을 최소화하기 위하여 항상 증상을 조절할 수 있는 최소의 용량만을 사용하도록 교육한다. 또 알레르기 비염을 가진 환자들이 천식이나 담마진 등의 동반된 알레르기 질환때문에 스테로이드를 사용하는지 여부를 꼭 확인하여 과량을 쓰는 일이 없도록 하여야 한다.

    새로 나온 스테로이드들은 아침 cortisol 농도나 corticotropin 자극, 24시간 뇨의 자유 cortisol 배설 등으로 실시한 조사에 의하면 전신적인 스테로이드 대사에 특별한 영향은 미치지 않았다. 캔디다증도 비강 분무 부신피질 스테로이드 사용시에는 흔하지 않다. 후낭하백내장(posterior subcapsular cataract)과 비강 분무 부신피질 스테로이드 사이에 연관성이 있다는 보고가 있었으나 다른 연구에서는 확증되지는 않았다. 비강 분무 부신피질 스테로이드를 24주 이상 치료한 후 조사한 결과에 의하면, 후낭하백내장에서 보이는 수정체 변화는 관찰되지 않았다. 또한 표준 용량의 비강분무 부신피질 스테로이드를 투여 받은 환자는 녹내장의 발생이 증가하지 않는다. 비록 약물로서의 부신피질 스테로이드는 사람에게서 기형발생적(teratogenic)이지 않지만 임신동안의 안전성 문제는 확립되어 있지 않으며 효과-위험비율(benefit/risk ratio)이 주의 깊게 고려되어야한다. 소아에서는 성장장애에 대한 부작용에 특별한 관심을 가져야 한다.

    부신피질 스테로이드의 전신 투여; 급성 비염으로 증상이 심한 예에서 전신적으로 부신피질 스테로이드를 단기간 사용할 수 있으나 금기증이 없을 때 주의해서 사용해야 한다. 금기증으로는 포진성 각막염(herpes keratitis), 진행된 골다공증, 심한 고혈압, 당뇨병, 위궤양 그리고 만성염증 등이 있다. 산모나 어린이의 비염에서는 전신적인 부신피질 스테로이드를 사용하지 말아야 한다. 또한 가능하다면 다른 비염치료제를 사용하여 부신피질 스테로이드의 용량을 줄여야 한다. 전신적인 부신피질 스테로이드(prednisolone, dexamethasone)는 경구로 혹은 주사로 투여 할 수 있다. 경구 스테로이드는 매우 심한 코 증상치료를 위해서 또는 비용이 있을 때 단기간(3-7일) 투약할 수 있다. 저장제제는 효과적이지만 부신피질의 기능을 비가역적으로 오랜 기간 억제하는 심각한 부작용이 생길 수 있다. 전신 부신피질 스테로이드의 사용이 필요할 때는 5-7일간의 짧은 기간 동안 속효성 경구 스테로이드인 prednisolone이나 methylprednisolone을 사용하는 것이 좋다.

    부신피질 스테로이드 국소 주사; 부신피질 스테로이드를 비갑개내로 국소 주사하는 것은 비염의 치료로 권장되지 않는다. 그 이유는 효과에 비해 혈전증(thrombosis)과 시력상실 등의 부작용이 나타날 수 있는 매우 위험스런 치료법이며, 부신피질 스테로이드의 경구 또는 비강내 국소분무로도 좋은 효과가 있다. 

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