1999년도 대한알레르기학회 발간 ‘알레르기비염 치료지침서’중

날짜   :  1999-11-16

보도   :  김영기

1999년도 대한알레르기학회 발간 ‘알레르기비염 치료지침서’중 김영기원장 집필부분 목차 약물 치료 1)항히스타민제 2) 부신피질 스테로이드 3) 크로몰린 소디움 4)항콜린제 5)비충혈제거제 6) Antileukotrienes 수술 및 보존적 치료 1) 식염수 코세척(Saline douching) 2. 알레르기 비염에 대한 수술요법 3. 약물 치료 약물의 선택은 치료의 목적과 원인 및 병태생리와의 관계가 고려되어야 한다. 계절성 알레르기 비염에서처럼 증상의 시작이 예측 가능하다면 기다리기보다는 미리 투약하여 증상발생을 억제하는 것이 바람직하다. 또한 적절히 비염을 치료하면 천식, 부비동염, 만성 중이염의 효과적인 치료에 큰 도움이 된다. 원인 알레르겐이나 자극물질, 약물 또는 직업적 요소 같은 비염의 유발인자를 회피하는 것이 알레르기비염의 성공적인 치료에 기본이 된다. 유발인자가 확인되면 환자뿐 아니라 보호자도 회피요법에 대한 교육을 반드시 받아야 한다. 알레르기비염의 치료에 이상적인 약물은 알레르기염증의 조기반응과 후기반응에 모두 효과가 나타나야 한다. 알레르기비염의 초기반응을 억제하기 위해서 이상적인 약제는 효과가 빨라야 하며 투여 초기부터 효과가 있어야 한다. 또한 환자의 순응도를 높이기 위하여 환자가 증상이 있을 때만 투여하거나 하루에 1∼2회 복용해도 충분한 효과가 있고 부작용이 없어야 한다. 또한 알레르기비염의 여러 증상을 모두 없앨 수 있어야 한다. 따라서 히스타민 뿐만이 아니라 비반세포에서 분비되는 다른 화학매개체에 의한 염증에 대해서도 효과가 있어야 한다. 비반세포에서 분비되는 화학매개체는 염증세포의 국소침윤을 일으키며 이런 염증세포들은 후기반응을 초래한다. 따라서 이상적인 치료약물은 비반세포에서 분비되는 여러 화학매개체에 작용하여 염증세포의 침윤 및 이 세포들로부터의 화학매개체의 분비를 억제시켜 알레르기 염증반응을 감소시키는 작용도 있어야 한다. 또 약물을 비강점막에 직접 투여하는 것이 전신 부작용을 줄이고 효과를 극대화시킬 수 있는 좋은 방법이될 수 있다. 1)항히스타민제 알레르기 염증때 분비되는 많은 화학매개체에 의해서 알레르기 비염의 여러 증상이 일어나며 이중 히스타민이 가장 중요한 매개체이다. 비반세포나 호염기구에서 분비된 히스타민은 히스타민수용체와 결합하여 혈관을 확장시키고 혈관투과력을 증가시킨다. 또 부교감신경을 자극하여 분비선의 분비를 증가시키고 감각신경의 말단을 자극하여 가려움증, 재채기, 분비물 증가를 일으킨다. 약리작용; 항히스타민제는 구조적으로 히스타민과 유사하다. 화학적으로 6개군, 즉 ethanolamine, ethylenediamine, alkylamine, piperazine, piperidine, phenothiazine으로 구분된다. 그러나 2세대 항히스타민제중에는 astemizole이나 azelastine(phthalazinone derivative)처럼 분류가 어려운 경우도 있다. 1세대와 2세대 항히스타민제는 H1 히스타민 수용체에 대해 히스타민과 약리적 길항제로서 작용하여 H1 수용체의 반응을 억제한다. 2세대 항히스타민제 중에는 히스타민에 대한 길항제로서의 작용뿐만이 아니라 비반세포와 호염기구에서의 화학매개체의 분비를 억제하여 항알레르기작용과 항염증 효과를 나타내는 것도 있다. 항히스타민제는 코가려움증, 재채기, 수양성 콧물 등의 증상을 감소시킨다. 계절성 알레르기 비염에 미리 투여시 더욱 효과적이나 코막힘에는 거의 효과가 없다. 또한 항히스타민제는 알레르기비염에 흔히 동반되는 알레르기 결막염이나 두드러기 증상 치료에도 효과가 있다. 그러나 33∼50%의 환자만이 항히스타민제 단독 치료로 증상이 소멸되는데 그 이유는 히스타민이외의 류코트리엔, 프로스타글란딘, 키닌 등도 비폐색을 일으키며 항히스타민제는 이런 매개물질에 대해서는 효과가 없기 때문이다. 항히스타민제는 일차적으로 히스타민 분비로 생기는 증상은 억제할 수 있지만 알레르겐 노출에 의한 초회항원자극 효과에는 영향을 주지 않는다. 항히스타민제는 과반응성(hyperresponsiveness)의 발현을 억제하나 꽃가루 계절에 호산구가 점막으로 유입되는 것을 막지는 못한다. 1세대 항히스타민제 모두와 몇 가지 2세대항히스타민제는 간의 cytochrome P450 system을 통해 대사된다. H1 항히스타민제의 청소율(clearance rate)은 2시간에서 10일까지 다양하고 혈중 반감기는 어른보다 소아에서 더 짧고 나이가 들수록 길어지게 되며 모든 경우에 혈중 반감기는 약물 활성기간보다 짧다. 항히스타민제는 특발성 비염(혈관운동성 비염)과 감염성 비염에는 효과가 적으므로 치료 시작 전에 정확한 진단이 중요하다. 임상효과; 6개의 다른 화학군으로 나뉘는 1세대 항히스타민제들은 각 군간에 치료 효과에 차이는 없으나 chlorpheniramine(alkylamine class)과 hydroxyzine(piperazine class)은 다른 1세대 항히스타민제와 비교했을 때 더 효과적이다. 이런 약제들은 재채기, 코가려움증, 콧물 및 알레르기 결막염의 증상을 감소시킨다. 비강 국소분무제로 이용되는 부신피질스테로이드와 비교했을 때 1세대와 2세대 경구 항히스타민제는 알레르기 비염의 증상을 완화시키는데 효과가 떨어진다. 항히스타민제와 크로몰린 비강분무제의 임상효과는 비슷하다. 따라서 항히스타민제는 중등도 이하의 알레르기 비염이나 결막염의 치료에 유용하며 중증인 경우는 부신피질스테로이드의 국소 투여나 여러 약제의 병용치료가 필요하다. 현재 사용되고 있는 2세대 항히스타민제는 astemizole, loratadine, cetirizine, ketotifen, acrivastine, epinastine, fexofenadine, ebastine 등이 있다. 2세대 항히스타민제는 안전성은 증가되었지만 증상의 개선효과는 1세대와 비슷하다. 2세대 항히스타민제간의 효과를 비교한 연구는 적지만 이들 약제의 임상효과나 환자의 선호도는 큰 차이가 없어 보인다. Astemizole은 증상호전이 나타나기까지 기간이 오래 걸리기 때문에(수일∼1주) 급성 증상조절제로는 부적당하다. 1세대나 2세대 항히스타민제 모두 코 막힘증상에는 효과가 없으므로 경구 비충혈 제거제 (pseudoephedrine, phenylpropanolamine)나 부신피질 스테로이드의 국소 사용이 필요하다. 여러 종류의 항히스타민제와 비충혈 제거제의 복합제가 있어 한 알로 쉽고 편안하게 환자에게 처방할 수 있다. 이러한 결합약제의 결점으로는 환자들 중에는 일정하게 들어 있는 비충혈 제거제에 부작용을 보이는 경우도 있고 한가지 약물의 용량을 변화시키기 위하여 조절할 필요가 없는 다른 약물의 용량도 같이 조정해야 한다는 점등이다. 이러한 이유로 각각 별도의 항히스타민제와 비충혈 제거제를 사용하는 것이 약제의 용량조절에 훨씬 유리하다. 좋은 치료 효과를 얻기 위해서 환자들은 항히스타민제를 미리 사용하든가 (항원노출 2-5시간 전) 만성 비염인 경우에는 규칙적으로 사용하도록 한다. 비록 비혈관에 H2 수용체가 존재하지만 비염에서 그들의 중요성은 아직 확실히 밝혀져 있지 않으므로 H2길항제는 알레르기비염 치료에 일반적으로 고려되지 않는다. 부작용: 1세대 항히스타민제는 졸음 때문에 치명적인 자동차 사고의 원인이 될 수 있으며 마약이나 최면제보다 작업장 사고의 위험이 높고 소아에서는 학습수행능력을 감소시킨다. 이러한 1세대 항히스타민제의 진정 효과때문에 항히스타민제의 사용이 제한받는다. 이 효과는 중추 신경계 의존성이며 부분적으로 멀미를 감소시키는 진토효과와 연관되어 있으며 사람마다 차이가 있다. 어떤 환자는 졸리움증이 전혀 없으나 다른 사람은 적은 양에도 심한 진정작용을 일으킨다. 많은 환자들이 1세대 항히스타민제에 의한 진정작용을 경험하지 못한다고 하나 여러 보고들에 의하면 비록 진정작용이 없을지라도 항히스타민제에 의한 중추 신경장애가 있음을 알려준다. 중추신경작용을 알 수 있는 중요한 객관적 계측은 수면 유도시간(sleep latency)의 단축과 행동장애이다. 알코올, 최면제, 항우울제 같은 중추신경계 작용약제들은 항히스타민제로부터 생기는 행동장애를 악화시킬 수 있다. 그러므로 이런 부작용이 적거나 없는 2세대 항히스타민제가 알레르기 비염치료에 우선적으로 고려되어야 한다. 잠자기 전에 먹은 1세대 항히스타민제가 낮시간의 졸음, 주의력 집중감소, 행동장애를 일으킬 수 있는 데 이것은 항히스타민제와 그 대사산물이 긴 반감기를 갖거나 대사산물이 말초기관에 미치는 효과가 원 약제의 반감기보다 더 오래 지속되기 때문이다. 1세대 항히스타민제에서 볼 수 있는 다른 부작용으로 항콜린, 항serotonin 및 항bradykinin 효과도 나타난다. 항콜린효과로 구강건조감, 눈의 건조와 소변저류증가가 나타나며, 빈맥, 발기부전, 녹내장, 두통도 발생할 수 있다. 중추신경 효과는 의식상실, 경련, 운동장애, 졸리움(somnolence)이 있으며 과복용시에는 아트로핀에 의한 정신장애와 같은 증상이 생길 수 있다. 2세대 항히스타민제는 비교적 지방거부성(lipophobic)이고 큰 분자량을 가지며 정전기(electrostatic charge)를 지니고 있어서 중추신경계로의 침투력이 거의 없어 진정작용이 없거나 낮다. 다른 장점으로는 중추 H1 수용체에 비해 말초 H1 수용체에 더 큰 친화력이 있으며 항serotonin작용, 항콜린작용과 알파 교감신경 차단기능 (alpha adrenergic blocking activity)이 낮다. 진정효과가 적거나 없는 새로운 항히스타민제는 약동학적 특성이 다르다. 항히스타민제의 히스타민이나 항원유발 종창-발적 반응에 대한 연구에서 최고 억제는 경구 투여후 5-7시간에 일어난다. 이런 히스타민 억제능력이 hydroxyzine이나 cetirizine의 경우에는 24내지 36시간 또는 그 이상 지속되는 데 이는 활성 대사물질에 의하거나 조직 내 약물의 농도가 높이 유지되기 때문인 것으로 보인다. Astemizole은 다른 H1 수용체 길항제보다 말초 H1수용체에 대한 결합능력이 크고 약물 투여후 처음 반감기가 7-9일이고 마지막 반감기는 19일이므로 결과적으로 asetemizole은 한번 투여로 혈중과 조직내 약물농도가 장기간 지속되며 피부반응억제 효과는 적어도 6주간 지속될 수 있다. 2세대 항히스타민제는 안전성이 증가되었지만 알레르기 증상의 개선효과는 1세대와 비슷하다. 2세대 항히스타민제간의 효과를 비교한 연구는 적지만 이들 약제의 임상효과나 환자의 선호도는 큰 차이가 없어 보인다. Astemizole은 증상호전까지 시간이 오래 걸리기 때문에 급성 증상조절용 약제로는 부적당하다. Cetirizine, loratadine, acrivastine, terfenadine은 비교적 빨리 대사되며 투여후 2-4일 동안 피부반응에 대한 억제효과가 있다. Cetirizine은 다른 항히스타민제와는 달리 간에서 대사되지 않고 활동성 대사산물도 생산되지 않으며 주로 소변으로 배설된다. 2세대 항히스타민제를 규정량 투여했을 때는 위약(placebo)보다 진정작용이 더 크지 않다. 따라서 이 약제들은 진정작용이 없는 약제로 분류된다. 하지만 loratadine과 같은 일부약제는 용량을 높였을 때 진정작용이나 중추 신경장애를 초래시키며 어떤 환자들에게는 권장용량에서도 이런 부작용이 있을 수 있다. Cetirizine은 표준 성인용량인 10mg에서 위약보다 진정작용이 높다. 진정작용이 없는 항히스타민제는 술이나 diazepam의 중추신경에 대한 효과를 증가시키지 않는다. Astemizole은 일부 환자에서 식욕을 호전시켜 체중을 증가시킬 수 있다. 천식 환자에서 항히스타민제가 증상을 악화시킬 수 있다는 우려는 2세대 항히스타민제에서는 입증되지 않았다. 실제로 몇몇 진정작용이 없는 항히스타민제는 약하지만 천식치료효과를 가지고 있다. Astemizole이나 terfenadine은 과용량을 사용하면 드물게 심각한 심혈관계 부작용을 일으킬 수 있다. 간부전이나 저칼륨 혈증, 저칼슘증, 선천성 QT 증후군이 있거나 항히스타민제의 대사를 방해하는 약제를 동시에 투여하면 위험하다. 간의 cytochrome P450 3A4 isoenzyme system에 의한 astemizole 대사에 지장을 초래하는 약물과 병용하거나 권장량보다 높게 처방되어서는 안된다. 따라서 azole antifungal 제 (fluconazole, itraconazole, miconazole)나 macrolides 항생제 (erythromycin, clarithromycin,) 및 ciprofloxacine, cefaclor같은 약제 및 자몽 등과 함께 사용하면 안된다. Astemizole이나 terfenadine을 사용하는 환자는 다른 약을 사용해야 하는 경우에는 처방하는 의사에게 복용하고 있는 약에 대한 정보를 주어야 하며 의사는 이런 약물을 알코올중독자나 간 질환을 앓고 있는 환자에게는 처방하여서는 안된다. 일어날 수 있는 심혈관계 부작용으로 심실성 부정속맥(ventricular tachyarrythmias; torsades de pointes, ventricular fibrillation, flutter), 심장마비, 돌연사(sudden near death) 등이 있다. 이런 증상은 2세대 항히스타민제의 모성분의 농도가 조직내에 증가한 직접적인 효과로서 일어나며 QT 간격의 연장은 심각한 심박동 변화를 초래하여 환자를 심실성 부정맥의 위험성에 빠뜨린다. Cetirizine, fexofenadine, azelastine과 loratadine은 QT 간격의 변화 및 리듬교란을 일으키지 않는다. 국소 항히스타민제: azelastine, levocabastine은 코에 국소적으로 사용할 수 있다. 국소 항히스타민제는 전신 부작용없이 급성증상의 예방이나 알레르기 비염치료를 위한 일차 약물로 또는 부신피질 스테로이드 국소 제제나 경구용 항히스타민제제와 병행해서 사용할 수 있다. 이것은 알레르기 비염의 일차치료에 적당하고 또 대부분의 경구 항히스타민제와 달리 코 충혈을 감소시킨다. 그러나 환자가 쓴맛을 느낄 수 있고 체내로도 흡수되어 진정작용을 일으킬 수 있다. 알레르기 비염 치료에 이용하는 비강투여 항히스타민 제제인 azelastine hydrochloride는 0.1% 수용액 형태의 정량 분무형(metered spray)으로 되어있으며, 용량은 12세 이상의 환자는 각 비공당 하루 2회, 2번씩 분무한다. 효과는 3시간이내 나타나며, 경구용 약제와 비슷한 치료효과를 나타낸다. 환자의 19.7%에서 쓴맛을 느끼며, 11.5%에서 졸림을 호소한다. 하지만 경구용 항히스타민제와는 달리 코막힘을 개선시킨다는 보고도 있다. 2) 부신피질 스테로이드 비강분무 부신피질 스테로이드는 알레르기 비염의 증상조절에 효과가 매우 좋다. 심한 알레르기 비염치료에 특히 유용하고 일부 非알레르기 비염에도 쓸 수 있다. 비강분무용 dexamethasone을 제외한 부신피질스테로이드 제제는 일반적으로 성인에서 우려할 만한 전신부작용은 없다. 코점막에 국소적으로 스테로이드를 투여하는 이유는 전신적으로 부신피질 스테로이드를 사용했을 때 나타날 수 있는 부작용을 최소화하기 위함이다. 비강분무용 부신피질 스테로이드는 활성이 약한 물질로 곧 대사되며 전신흡수가 적으며 경구로 투여한 부신피질 스테로이드보다 염증세포침윤의 감소효과가 현저하다. 이중맹검 실험결과에 의하면 비강분무 부신피질 스테로이드의 효과는 국소 조직에 대한 부신피질 스테로이드의 직접작용에 의한 것으로 알려졌다. 약리작용; 알레르기 비염치료에 대한 부신피질 스테로이드의 주요 약리작용은 항염증작용이다. 부신피질 스테로이드의 작용기전은 스테로이드 입자가 세포막을 뚫고 세포질내의 호르몬 수용체와 결합하므로써 시작된다. 스테로이드-수용체 복합체는 핵으로 전달되어 DNA의 특수한 부위에 결합한다. 이 결합에 의해 단백질 합성이 증가 혹은 감소되어 항염작용을 일으킨다. 또한 활성화된 스테로이드수용체가 다른 전사인자와 작용하여 표적세포에 대한 스테로이드반응을 일으킨다. 스테로이드는 여러 염증세포와 화학매개체에 작용한다. 스테로이드에 의해 영향을 받는 화학매체는 류코트리엔, 프로스타글란딘 등이 포함된다. 또한 코티코스테로이드는 phospholipase A2에 억제기능을 가진 lipocortin-1을 증가시켜 지질대사산물의 생성을 억제한다. 히스타민, 혈소판활성인자(platelet activating factor), 키닌, substance P 등에도 억제작용이 있다. 스테로이드는 혈액내의 T세포의 수를 줄이며 활성화를 억제하고 IL-2와 IL-2수용체 생산을 억제하고 IL-4생산도 감소시킨다. 또한 혈액내의 호산구와 조직내의 호산구를 줄이며 IL-5 에 의한 호산구의 수명연장을 억제하고 GM-CSF의 생산을 줄인다. 코점막의 비반세포와 호산구, 호염기구의 숫자를 감소시키며 과민반응과 혈관투과성을 떨어뜨리고 비반세포로부터 화학매개체의 분비를 감소시킨다. 혈액내의 대식세포와 단핵구의 수를 줄이며 IL-1, IFN-γ, TNF-α, GM-CSF의 생성을 억제한다. 국소분무 부신피질 스테로이드의 효과는 투여 1일째부터 나타나며 장기간 사용하면 효과가 증가한다. 임상효과; 현재 사용되는 비강분무 부신피질 스테로이드는 전신 부작용은 감소시키고 국소효과는 강화되어 알레르기비염 치료효과가 현저히 증가되었다. Beclomethasone dipropionate(BPD)는 1973년에 도입되었는데 국소효과가 높고 간에서 빨리 대사되는 특성이 있다. 이어서 flunisolide, budesonide, triamcinolone, fluticasone propionate가 개발, 사용되고 있다. 이들 약으로 증상을 조절하는데는 고용량을 단기간 투여하는 것이 효과적이다. 또한 이러한 약들은 부신피질 스테로이드의 전신 투여에 대신해서 사용할 수 있다. BDP, flunisolide, budesonide의 권장 횟수는 하루 두 번이며, fluticasone propionate와 triamcinolone은 하루 한 번이다. 비강분무 부신피질 스테로이드는 알레르기, 비(非)알레르기, 비(非)감염성 비염 등의 코막힘, 코가려움증, 재채기, 및 콧물을 줄이는데 효과가 좋다. 부신피질 스테로이드의 코막힘 증상을 없애는 능력과 비(非)알레르기 비염에서의 효과는 항히스타민제의 경구투여보다 더 좋다. 비강분무 부신피질 스테로이드는 알레르기 비염의 증상조절에 있어 크로몰린, 항히스타민제, 비충혈 제거제보다 더 효과가 좋다고 밝혀졌다. 그러나 심하게 울혈된 코는 처음에 경구 부신피질 스테로이드나 oxymetazoline같은 국소 비충혈 제거제로 코막힘 증상을 개선시킨 후 부신피질 스테로이드 비강 분무를 사용하여야 한다. 전신적으로 부신피질 스테로이드를 장기 투여하는 것은 전신적인 부작용을 발생시킬 수 있어 권장되지 않는다. 비강분무 부신피질 스테로이드는 분출형 정량 분무제(propellant metered dose inhaler), 수용성 현탁액(aqueous suspension)이나 글리콜 용액제(glycol solution)의 형태로 개발되어 있다. 부작용; 가장 흔한 국소 부작용은 국소 자극증상이며 이는 주로 glycol에 의한 작열감으로 나타나고 비출혈도 일어날 수 있다. 드믈지만 스테로이드 의 비강분무로 비중격 천공이 생길 수 있다. 비중격 천공은 부신피질 스테로이드의 장기 사용시 드물게 보고되고 있다. 이는 분무시 비중격에 대한 외상과 부신피질 스테로이드의 혈관 수축작용이 복합적으로 작용하여 발생한다. 액체성분을 사용하거나 보다 긴 유도관이나 저속분무 약제를 사용하면 국소 외상을 피할 수 있다. 또 환자는 가능한 비중격에서 멀리 분사하여, 비중격에 반복적이며 직접적인 분사를 방지해야 한다. 비중격을 규칙적으로 검사하여, 비중격 천공에 선행하는 점막손상을 확인해야한다. 또한 환자들에게는 비중격의 반대쪽으로 약제를 분무하도록 교육해야 한다. 이런 내용을 환자가 잘 교육받으면 국소적인 부작용을 줄일 수 있다. 또 코 작열감이나, 딱지, 건조감, 혈흔 같은 것이 발생할 수 있고 glycol제제는 간혹 코점막에 약간의 불편감을 초래한다. 이런 문제는 수용액이나 분말제제로 바꿔 사용함으로써 극복할 수 있다. 피부 도포용 스테로이드나 주사용 스테로이드 등은 피부 위축을 일으킨다는 보고가 있지만 통년성 알레르기 비염환자에서 5년간 비강분무 부신피질 스테로이드 치료 후 코 점막 생검에서 조직의 위축소견은 관찰되지 않았다. 부신피질 스테로이드 투여후 소아에서 성장이 감소된 보고가 있으며 따라서 소아에서 국소 부신피질 스테로이드를 사용할 때는 자주 재평가해서 계속 스테로이드가 필요한지를 확인하고 부작용을 최소화하기 위하여 항상 증상을 조절할 수 있는 최소의 용량만을 사용하도록 교육한다. 또 알레르기 비염을 가진 환자들이 천식이나 담마진 등의 동반된 알레르기 질환때문에 스테로이드를 사용하는지 여부를 꼭 확인하여 과량을 쓰는 일이 없도록 하여야 한다. 새로 나온 스테로이드들은 아침 cortisol 농도나 corticotropin 자극, 24시간 뇨의 자유 cortisol 배설 등으로 실시한 조사에 의하면 전신적인 스테로이드 대사에 특별한 영향은 미치지 않았다. 캔디다증도 비강 분무 부신피질 스테로이드 사용시에는 흔하지 않다. 후낭하백내장(posterior subcapsular cataract)과 비강 분무 부신피질 스테로이드 사이에 연관성이 있다는 보고가 있었으나 다른 연구에서는 확증되지는 않았다. 비강 분무 부신피질 스테로이드를 24주 이상 치료한 후 조사한 결과에 의하면, 후낭하백내장에서 보이는 수정체 변화는 관찰되지 않았다. 또한 표준 용량의 비강분무 부신피질 스테로이드를 투여 받은 환자는 녹내장의 발생이 증가하지 않는다. 비록 약물로서의 부신피질 스테로이드는 사람에게서 기형발생적(teratogenic)이지 않지만 임신동안의 안전성 문제는 확립되어 있지 않으며 효과-위험비율(benefit/risk ratio)이 주의 깊게 고려되어야한다. 소아에서는 성장장애에 대한 부작용에 특별한 관심을 가져야 한다. 부신피질 스테로이드의 전신 투여; 급성 비염으로 증상이 심한 예에서 전신적으로 부신피질 스테로이드를 단기간 사용할 수 있으나 금기증이 없을 때 주의해서 사용해야 한다. 금기증으로는 포진성 각막염(herpes keratitis), 진행된 골다공증, 심한 고혈압, 당뇨병, 위궤양 그리고 만성염증 등이 있다. 산모나 어린이의 비염에서는 전신적인 부신피질 스테로이드를 사용하지 말아야 한다. 또한 가능하다면 다른 비염치료제를 사용하여 부신피질 스테로이드의 용량을 줄여야 한다. 전신적인 부신피질 스테로이드(prednisolone, dexamethasone)는 경구로 혹은 주사로 투여 할 수 있다. 경구 스테로이드는 매우 심한 코 증상치료를 위해서 또는 비용이 있을 때 단기간(3-7일) 투약할 수 있다. 저장제제는 효과적이지만 부신피질의 기능을 비가역적으로 오랜 기간 억제하는 심각한 부작용이 생길 수 있다. 전신 부신피질 스테로이드의 사용이 필요할 때는 5-7일간의 짧은 기간 동안 속효성 경구 스테로이드인 prednisolone이나 methylprednisolone을 사용하는 것이 좋다. 부신피질 스테로이드 국소 주사; 부신피질 스테로이드를 비갑개내로 국소 주사하는 것은 비염의 치료로 권장되지 않는다. 그 이유는 효과에 비해 혈전증(thrombosis)과 시력상실 등의 부작용이 나타날 수 있는 매우 위험스런 치료법이며, 부신피질 스테로이드의 경구 또는 비강내 국소분무로도 좋은 효과가 있다. 3) 크로몰린 소디움 약리작용; 크로몰린은 국소로 사용하며 비반세포에서 히스타민과 다른 화학매체의 분비를 줄여 IgE 의존성 알레르기 반응을 억제한다. 크로몰린은 세포막의 수용체유사단백질과 결합한다. 크로몰린결합단백질(cromoglycate binding protein)이라 불리는 이 단백질은 막에서 칼슘동원을 조절하는 기전과 연관되어 있다. 크로몰린이 이 단백질과 결합하여 IgE 의존성 탈과립을 억제 한다. 임상효과; 4% 크로몰린액은 1983년 알레르기 비염의 치료를 위해 처음 미국에 소개되었다. 크로몰린은 알레르기 비염에서 코가려움증, 재채기, 분비과다, 코막힘을 줄여준다. 부작용은 거의 없으나 적절한 증상의 개선효과를 얻기 위해서는 수주간의 투여가 필요하며 하루에 4번씩 사용하기 때문에 환자의 순응도가 나쁜 단점이 있다. 크로몰린은 어린이에서 일차적인 예방약으로 사용할 수 있으나 일반적으로 비강분무 부신피질 스테로이드보다 효과가 작다. 따라서 일단 반응이 시작된 증상을 완화시키기보다는 알레르기 반응을 예방하는 작용을 한다. 이러한 비강 항원 유발에 대한 예방효과는 분무후 4-8시간 지속된다. 크로몰린의 비강분무는 정량분무형 에어로졸(metered aerosol)의 제형으로 공급되고 있다. 한번 분무시 5.2mg의 크로몰린이 분무되며, 증상이 좋아질 때까지 4시간마다 각 비공 당 1회 분무하며, 그 효과는 대개 4-7일째 나타난다. 심한 경우나 연중 증상이 지속되는 경우는 최대효과가 나타나기까지 2주 이상이 필요하다. 그러므로, 치료는 남은 노출계절이나 폭로기간동안에 유지용량으로 계속 사용하여야 한다. 약물을 비강내로 잘 뿌려주기 위해서는 코가 막히지 않도록 하는 것이 필수적이므로 첫 수일간 비충혈 제거제를 사용해야 할 때도 있다. 환자선택이 중요한데, 반드시 알레르기계절의 초기에 사용을 시작해야 한다. 이는 크로몰린이 비반세포에서 화학매체의 분비를 억제하지만, 이미 분비된 화학매체의 작용에는 큰 효과를 내지 못하기 때문이다. 비강기도가 개방되어 있다면, 효과가 즉시 나타나므로, 직업성 항원이나 동물 털 항원에 의한 알레르기 비염은 항원 노출 전에 투여하는 것이 좋다. 혈청내 IgE치가 높고, 알레르기 피부시험에 강양성인 환자는 알레르기 계절의 초기에 투여함으로써 큰 효과를 볼 수 있다. 환자가 이미 증상이 시작되었다면, 초기 며칠간은 항히스타민제의 복합제제의 사용이 필요하다. 혈관운동성 비염, 호산구성 비알레르기성 비염, 비용종을 동반한 비염에는 효과가 없다. 부작용; 부작용은 미미하나, 재채기(10%), 코가 매운 느낌(4-5%), 비점막 자극증상(<3%), 비출혈(1%) 등이 있다. 비중격 천공과 코 안에 딱지가 생기는 것은 보고된 바 없다. 동물 실험상 기형을 유발하지 않았으며, 임산부나 소아에 사용할 수 있는 가장 안전한 약물중 하나이다. 4)항콜린제 약리작용; 최근 상기도 감염을 앓는 환자뿐만 아니라, 非알레르기 또는 알레르기 비염 환자에서도 콜린신경 과민성이 보고되었다. 히스타민이나 항원에 의해 유발된 분비물의 상당 부분 역시 콜린신경자극으로 분비된다. 항콜린약물은 분비선 조직의 아세틸콜린 수용체에서 아세틸콜린과 경쟁적으로 결합하여 아세틸콜린의 작용을 억제한다. Ipratropium bromide, oxitropium bromide, tiotropium bromide와 glycopyrrolate는 생체 막으로는 잘 흡수되지 않는 4원소 구조의 ammonium muscarine 수용체 길항체이다. 비염환자에게 가장 광범위하게 연구된 ipratropium bromide는 비점막에서 전신으로 잘 흡수되지 않는다. 정상인 지원자, 찬 공기 유발성 비염 환자, 통년성 비염환자의 비점막에서 비공 당 분무한 84μg중 20%미만이 흡수된다. 비점막, 위장관막, 뇌혈관벽을 거의 통과할 수 없는 4가 amine으로서 ipratropium bromide는 비점막에만 국소로 작용하며 3가의 항콜린아민과는 다르게 전신적인 항콜린효과(신경학적 효과, 눈에 대한 효과, 심혈관 효과, 위장관 효과)는 매우 감소시켰다. 대조군을 이용한 연구에서 비강내 분사형 ipratropium bromide 등의 4원소 제재는 코의 정상생리기능(후각, 섬모 운동속도, 점막섬모 청소율, 코의 공기조절능력(air conditioning capacity)을 변화시키지 않는다. 임상효과 및 부작용; 유럽에서 개발된 chlorofluorocarbon에 기초한 비강 정량분사형(atrovent MDI)과 미국에서 개발한 액화형 atrovent 비강 분무형이 사용 가능하다. 정량분사(MDI)형은 물리학적 건조제인 fluorocarbon과 약리학적 건조제인 ipratropium bromide의 병행투여로 인한 건조감, 출혈, 자극과 충혈 등의 비강 부작용이 잘 일어난다. 미국에서 시판되고 있는 atrovent 비강 분무형은 비점막에 자극이 없는 pH 4.7의 수용액 제제이다. 두 가지 농도가 이용되는데, 알레르기 또는 비알레르기 통년성 비염과 관련된 증상완화에는 0.03% atrovent(ipratropium bromide)비강 분무제가 사용되며, 감기때의 비루에는 0.06% atrovent 비강 분무제가 쓰인다. 콜린신경 수용체는 콧물생산에 중요하나 혈관조절기능은 거의 없다. 따라서 항콜린제는 여러 비염에서 발생하는 수양성 콧물에는 효과적이나 코 막힘에는 효과가 없다. 코에 ipratropium bromide를 사용하면 methacholine과 찬 공기에 의한 콧물생산은 감소시킨다. 그러나 감각신경 말단에 대한 영향은 없어 코 가려움이나 재채기에는 효과가 없다. 부작용은 일반적으로 경미하지만 비 점막의 건조감이 일어날 수 있다. 0.03% atrovent 비강 분무제는 비공당 2번(42μg)씩 하루 2-3회 분무토록 한다 (총용량은 168-252μg). 식염수 제제와 비교할 때, ipatrotium bromide nasal spray의 가장 흔한 부작용은 경도의 일시적 비출혈(9% 대 5%)과 비건조감(5% 대 1%)이다. Ipratropium bromide는 통년성 알레르기 또는 비알레르기 비염을 가진 성인이나 소아에서 콧물의 양을 줄이는데 효과적이다. 결론적으로 atrovent(ipratropium bromide) nasal spray (0.03%) 는 단독 또는 항히스타민제 및 비강분무 부신피질 스테로이드와 함께 통년성 알레르기 또는 비알레르기 비염과 관련된 콧물의 치료에 사용된다. Ipratropium bromide는 또한 식사와 관련된 미각성 비염(gustatory rhinitis)의 콧물을 줄이는데도 유용하다. 감기 때문에 오는 콧물도 부분적으로는 부교감신경 자극에 기인한다. 따라서 Ipratropium bromide (Atrovent nasal spray, 0.06%)같은 항콜린성 약제는 감기 때문에 나타나는 콧물증상도 호전시킬 수 있다. 5)비충혈제거제 약리작용; 알파-1-교감신경 수용체(α1-adrenergic receptor)는 시냅스 후 정맥에 분포하고, α2수용체는 소동맥(arteriole)의 시냅스 전, 후의 신경말단에 위치해 있다. 시냅스전 α2 수용체의 자극은 노아드레날린(noradrenalin) 분비를 감소시킨다. 따라서 α1수용체에 대한 특이 항진제는 비점막의 혈류를 줄이는 효과가 약하다. α-adrenergic 혈관수축제(vasoconstrictor)는 비폐색을 줄이나 소양감, 재채기, 비루에는 영향이 없다. 임상효과; 가장 흔히 사용하는 국소 α2-아드레날린 수용체(adrenergic receptor)자극제는 이미다졸 유도체(imidazole derivative)로 oxymetazoline, xylometazoline, naphazoline 등이다. Ephedrine, pseudoephedrine과 phenylpropanolamine은 경구투여가 가능하고 α1,α2 수용체 모두에 항진효과가 있다. 더욱이 ephedrine은 베타 아드레날린 수용체(β-adrenoceptor)에도 효과가 있다. Phenylephrine은 국소로 쓰이며 α1-receptor에 작용한다. 국소 비충혈제거제는 비염과 동반된 비폐색의 치료를 위해 2 내지 3일간 유용하게 쓸 수 있다. 혈관을 수축시키므로, 혈관운동성 비염이나, 상기도 감염에 의한 비폐색의 치료에도 효과가 좋다. 또한 알레르기비염에서 항히스타민제와 병용함으로써, 치료효과의 상승을 가져올 수 있다. 이러한 병용요법은 비알레르기 호산구성 비염이나, 심한 비루나 후비루를 주증상으로 하는 코과민성 반응에도 효과가 있다. 국소로 쓰이는 알파 아드레날린 비충혈제거제는 phenylephrine, oxymetazoline, 및 xylometazoline 등이 있다. 코분무용 교감신경 항진제는 비강내 혈관을 수축시켜 부종을 감소시켜 비폐색을 감소시키지만, 가려움, 재채기, 콧물 등에는 효과가 없으며 항원에 의해 유발된 부종은 감소시키지 못한다. 그리고, 이런 국소용 약제는 비강내 공기저항과 혈류를 감소시키지만, 전신적인 교감신경 항진작용은 나타내지 않는다. 그러므로 비충혈제거제는 상기도 감염이나 구씨관 기능부전증, 알레르기 비염 등에 2-3일간의 단기요법으로 유용하다. Pseudoephedrine을 항히스타민제과 함께 혼합하여 서방형 약물로 만들어 경구투여하는 방법이 많이 쓰이고 있다. 이런 약제는 코막힘, 가려움, 콧물을 줄여준다. 계절성 알레르기비염에서 이런 두 종류의 약제를 배합하여 투여한 경우 위약(placebo)이나 pseudoephedrine 및 항히스타민제 단독투여보다 증상을 조절하는데 더 효과가 좋다. 부작용; 국소용 비충혈 제거제의 비강내 투여는 약물유발성비염(rhinitis medicamentosa)의 유발위험 때문에 7-10일 이상은 권장되지 않는다. 약물유발성비염의 원인은 α-adrenoceptor의 하향조절(down-regulation)로 체내 노아드레날린이나 체외에서 추가되는 혈관수축제(vasoconstrictor)에 혈관근육세포가 덜 민감하게 반응하기 때문이다. Pseudoephedrine이나 phenylpropanolamine같은 경구용 항울혈제는 알레르기와 비알레르기 비염의 울혈을 효과적으로 감소시킬 수 있으나 혈압상승, 심계항진, 식욕감퇴, 진전, 수면장애 등의 부작용이 있으므로, 부정맥이나 심장질환, 고혈압, 갑상선 기능항진증, 녹내장, 당뇨, 배뇨장애를 가진 환자에서 주의를 요한다. 따라서 관상동맥질환 환자는 경구 아드레날린 수용체 항진제(adrenoceptor agonist)를 사용하지 말아야 하고 갑상선 기능항진증(thyrotoxicosis)이나 녹내장, 당뇨병에서도 피해야 한다. Pseudoephedrine은 phenylpropanolamine보다 혈압 상승을 일으키는 경우가 적다. 6) Antileukotrienes Montelukast(Singulair), Zafirlukast(Accolate), Pranlukast(Onon) 등의 항leukotriene 제제가 알레르기비염의 치료에 효과적이라는 보고가 있다. 1일 1∼2회 경구투여하며 기존약물들과 전혀 다른 기전으로 약효를 나타내기 때문에 다른 약물과 병용투여 할 수 있다. Cysteinyl leukotriene 수용체 길항제 투여로 계절성 알레르기 비염 및 결막염의 증상이 크게 호전되었다고 보고되었으며 항히스타민제 약물에 반응하지 않는 후기반응성 비폐색의 치료에 항히스타민제와 병용투여시 효과적일 수 있다. 표 1. 알레르기성 비염 치료에 쓰이는 약제와 그 효과 비소양감/재채기 비루 비폐색 후각상태 크로몰린제 + + ± - 항히스타민제 +++ ++ ± - 항콜린제 - +++ - - 비충혈제거제 - - +++ - 국소 코티코스테로이드제 +++ +++ ++ + 경구 코티코스테로이드제 +++ +++ +++ ++ 표 2. 국내에서 시판되는 대표적 항히스타민제 약품명 상품명 용량 사용량 1세대 항히스타민 Chlorpheniramine Peniramine 2mg정 5mg/2ml주사 2∼6mg/회, 2∼4회/일 1회 2ml, 1∼2회/일 Hydroxyzine Ucerax 10mg정 25mg/ml주사 10-25 mg 1-3회/일 Pheniramine maleate Avil 45.5mg정 5mg/2ml주사 Clemastine Tavegyl 1mg정 2mg/2ml주사 0.5mg/5ml시럽 성인:2-3mg, 2-3회/일 성인:2mg IM 및 IV 2-3회/일 Mequitazine Mectazine Anistin Primalan 50mg/1L,시럽 5mg정 12세이하 소아:2.5ml/kg/일 성인:1회/일 Piprinhydrinate Plokon 3mg정 3mg/2ml주사 성인:3회/일 Diphenylpyraline Hystamin 2mg/ml주사 2-4mg,1-2회/일 2세대 항히스타민 Acrivastine Semprair 8mg캡슐 성인 및 12세 이상 소아: 8mg 씩 하루 세번 Ebastine Ebastel 10mg정 성인 및 12세 이상 소아: 1일 1정 6∼11세 소아: 1일 1/2정을 아침 식전 투여 Oxatomide Tinset 30mg정 성인: 알레르기성 천식: 1회 2정,2회/일 기타질환: 1∼2정 씩, 2회/일 소아: 0.5mg/kg, 2회/일 Ketotifen Zaditen 1mg정 서방정: 2mg 1mg/5ml시럽 정제: 성인 및 3세 이상 소아:1회 1mg, 2회/일 서방정: 성인 및 3세 이상 소아:1일 1mg, 저녁 투여 시럽:성인 및 3세 이상 소아: 1mg(5ml), 2회/일 6개월 이상∼3세 미만: 0.5mg(2.5ml), 2회/일 Loratadine Clarityne 10mg정 1mg/ml시럽 성인 및 6세 이상: 1회 1정, 1회/1일 Cetirizine Zyrtec 5, 10mg정 5mg/ml시럽 성인 및 12세 이상: 1회/1일 2∼11세: 5∼10mg,1회/1일 Azelastine Azeptin 1mg정 코분무용 137μg 성인 및 6세 이상: 1회 1∼2정, 2회/1일 성인 및 12세 이상: 2분무/비공, 하루 두 번 Fexofenadine Allegra 120mg정 성인 및 12세 이상: 1일 1회 1정 12세 미만 어린이 환자: 유용성 안정성 불확실 고령자, 신장, 간기능 장애: 1일 1회 1정 Epinastine Alesion 10mg정 성인:1일 1회 1-2정 Emedastine difuramate Remicut 1mg정 성인:1일 1회 1-2정 표 3. 국내에서 시판되는 대표적인 국소용 부신피질 스테로이드제 약품명 상품명 각 분무당 용량 사용량 Beclomethasone Beconase 42μg 성인 및 6세 이상 소아: 1∼2분무/비공, 하루 2번 Flunisolide Nasalide 25μg 6세∼14세: 1분무/비공, 하루 3번 또는 2분무/비공, 하루 2번 Budesonide Pulmicort 32μg 성인 및 6세 이상 소아: 2분무/비공, 하루 2번 또는 4분무/비공, 하루 1번 Fluticasone Flixonase 50μg 성인 및 12세 이상 소아: 2분무/비공, 하루 1번 4세∼11세: 1∼2분무/비공, 하루 1번 Triamcinolone Nasacort Nasacort AQ 55μg 55μg 성인 및 12세 이상: 2∼4분무/비공, 하루 1번 6세∼11세: 2분무/비공, 하루 1번 성인 및 12세 이상: 2분무/비공, 하루 1번 6세∼11세: 1∼2분무/비공, 하루 1번 표 4. 알레르기성 비염치료에 사용되는 국소요법제 성분 약품명 상품명 항히스타민제 Azelastine Livocabastine Azeptin Livostin 부신피질 스테로이드 Beclomethasone Budesonide Flunisolide Triamcinolone Fluticasone Beconase Pulmicort Nasalide Nasacort Flixonase 크로몰린제 Cromoline sodium Rynacrom 항콜린제 Ipratropium bromide Atrovent, Rhinovert 비충혈제거제 Phenylephrine Oxymethazoline Xylomethazoline Naphazoline Phenepyrin Drixine Otrivin Narista 5. 수술 및 보존적 치료 1) 식염수 코세척(Saline douching) 여러 임상연구에서 규칙적으로 식염수를 이용한 코세척이 비염치료에 도움이 된다고 알려져 있다. 비부종(nasal edema)를 줄이는 가장 효과적인 방법의 하나는 정기적으로 비강을 완충된 고장성 식염수로 청결히 세척하는 것이다. 이 방법은 전 세계적으로 수천명의 환자들에게 안전하고 효과적으로 사용되고 있다. 이 세척에 대한 개요는 표 5과 6) 에 기술하였다. 코세척은 어린이도 할 수 있으며 작은 분무병(spray bottle)으로 적어도 하루에 2회씩 시행한다. 세척초기의 목적은 적극적인 비강세척이라기 보다는 비강을 씻는 훈련이다. 첫 며칠동안의 치료는 용액을 직접 코속으로 뿌려 넣는 형식으로 한다. 적응기간이 지난 후 1∼1.5 mole에서 2∼3 mole의 고장성 식염수로 농도를 높이도록 한다. 찻숟가락에 소금을 수북히 담고 1리터에 녹이면 140mEq 혹은 1mole의 식염수가 되며 비강의 딱지를 세척할 수 있을 뿐 아니라 고장성 용액은 부푼 점막에서 수분을 제거하여 울혈을 줄여주는 효과가 있다. 여러 연구에서 비강 세척후 섬모의 움직임이 더 빨라짐이 관찰되었다. Meyer 등은 실험실 연구에서 식염수 용액으로 기관점막 세척후 점막섬모운동(mucocillary trasport)이 12배 증가함을 보고하였다. Talbot과 Parson은 사카린검사(saccharin test)에서 점막섬모운동이 비강세척후에 증가함을 보고하였다. 만약 비강분무 부신피질 스테로이드를 사용한다면 코 세척한 후 점막부종이 개선된 상태에서 사용하면 치료효과가 더욱 증가할 것이다. 표 5. 비강의 식염수 세척(고장성 완충 생리식염수를 이용한 비강세척) 잇점 ·비강을 식염과 중조(baking soda)혼합액으로 세척할 경우 딱지나 비내산물(debri)을 제거할 수 있다. ·식염수는 부종이 있는 비점막에서 수분을 제거한다. 이것은 비충혈을 없애고 기류를 개선시키며 호흡을 편하게 해줄 뿐 아니라 부비동의 개구부를 열어준다. ·식염과 중조(baking powder, bicarbonate)의 혼합액은 비강의 기류에 도움이 되고 분비된 점액을 빠르게 움직이게 한다. 처방 ·1 쿼터(1/4 리터)의 유리 항아리를 잘 씻고 세척한 후 수돗물 혹은 병에 담긴 물을 붓는다. 이 물을 끓일 필요는 없다. ·찻숟가락에 절임용이나 통조림용 고운 소금을 수북히 담아 2∼3 스푼 넣는다. 식용소금은 원하지 않는 부산물이 섞여 있으므로 사용하지 않으며 식료품가게에서는 꼭 절이거나 통조림용으로 사용하는 소금을 구한다. ·1 스푼의 중조(pure bicarbonate)를 더한다. ·식염수 혼합액은 사용할 때마다 흔들어 섞고 실온에서 보관하며 1주일후 남아있는 것을 버리고 새로 만들도록 한다. ·혼합액이 너무 강하면 소금을 줄여서 1.5∼2 스푼을 사용한다. 어린이에서는 약한 식염수로 시작하는 것이 좋으며 그 후 점차 2∼3 스푼 혹은 어린이가 견딜수 있는 양으로 늘인다. 표6. 비강의 식염수 세척(고장성 완충 생리식염수를 이용한 비강세척) 지 침 매일 비강을 2∼3회씩 식염혼합물로 세척한다. 식염수과 중조의 혼합액을 처방에 따라 만들고 bulb나 이과용주사기(ear syringe), 큰 주사기(30ml) 혹은 waterpik이 필요하다. ·깨끗한 용기에 일정량의 혼합액을 붓는다. 많은 사람들은 체온정도로 microwave oven에서 데워 쓰는데 뜨거울 필요는 없다. ·용기의 혼합액을 주사기에 채우고 사용한 주사기는 항아리의 혼합액이 오염되므로 항아리속에는 다시 넣지 않는다. ·싱크대나 샤워기 옆에 서서 비강내로 혼합액을 분무한다. 유입된 혼합액은 머리의 위쪽이 아닌 뒤쪽으로 향하게 하고 목으로 약간의 식염수가 넘어 가더라도 삼킨다면 그리 불편하지 않을 것이다. ·대부분의 사람들은 식염수를 사용하면 처음 며칠간은 경한 따가운 증상(burning feeling)을 느끼나 이 증상은 곧 사라진다. 만약 어떤 문제가 있거나 의문점이 있으면 진료를 받아야 한다. 어린이 코세척 처방 비강 분무 스테로이드 분무용기 같은 분무기에 식염수를 넣고 각각의 비강에 여러번 분무한다. 세척은 앉거나 서 있는 자세에서 더 하기 쉬우므로 강제로 눕힐 필요는 없다. 만약 비강분무스테로이드를 사용한다면 언제나 식염수 혼합액으로 먼저 코속을 세척한 후에 비강분무 부신피질 스테로이드를 사용한다. 스테로이드는 비강점막을 식염수액으로 세척하여 충혈이 줄고난 후 뿌릴 때 더 효과가 좋다. 즉, 스테로이드가 비강과 부비동 깊숙히 도달할 수 있다. 2. 알레르기 비염에 대한 수술요법 알레르기 비염에 대한 수술요법에는 다음의 세가지가 있다. 1)비점막의 축소와 비강통기도의 개선을 목적으로 한 수술 : 전기응고법, 동결수술, 레이저 수술법, 질산은소작법, 하비갑개절제술, 비중격교정술, 비용절제술 2)비루의 개선을 목적으로 한 수술 : Vidian 신경 절제술 3)동반된 부비동염에 대한 수술 : 부비동 내시경수술 수술은 비폐색의 제거나 비염에 동반된 부비동염의 치료에 필요하다. 약 60%의 알레르기 비염환자에서 부비동염이 동반되며 부가적인 증상을 일으킨다. 이런 환자들에선 부비동염의 치료를 위해 약물치료나 수술이 필요하다. 치료하지 않는 부비동염은 드물게 안구나 두개내로 합병증을 일으킬 수 있으므로 알레르기 비염환자에서 부비동염의 동반여부를 확인하고 발견시에는 조기에 치료하는 것이 중요하다. 결체조직의 증식에 의한 비갑개의 비후는 먼저 4∼6주동안 약물투여를 시행하고 효과가 없으면 수술을 고려한다. 수술의 제1 목표는 비폐색을 개선하는데 있다. 적응증으로는 보존적 치료에 반응이 미미하고 비충혈제거제에 치료효과가 별로 없는 경우가 된다. 알레르기비염환자의 비폐색은 비점막의 종창에 의해 일어나며 이런 경우 동반된 비중격의 만곡증은 비폐색을 악화시키고 비강내로 투여되는 여러 약제가 비강내로 원활히 분무되지 못하여 치료가 만족스럽게 이루어지지 않는다. 이런 경우에는 비중격성형술, 전기응고술, 동결수술 또는 레이저수술을 시행하여 비강통기도를 개선시켜 비폐색을 줄이고 비강내로 분무하는 약제의 효과를 증가시킬 수 있다. 전기응고술, 동결수술, 레이저수술, 질산은소작술 등의 방법은 비점막을 괴사시켜 비점막의 섬유화를 초래하여 비폐색을 감소시킨다. 근래에 레이저 비갑개 수술이 널리 시행되고 있다. CO2 레이저, diode 레이저, Nd: YAG 레이저 등이 사용되고 있으며 비점막표면 또는 점막하조직의 섬유화를 초래하여 비폐색을 개선하는데 많은 효과가 있다. 이런 수술들은 외래에서 시행할 수 있는 장점이 있으며 알레르기비염의 증상을 감소시키지만 수술후 재발을 방지하기 위해 약물요법이나 면역치료 등이 필요하다. 그러나 전기응고술, 동결수술, 레이저수술이 비갑개의 섬유화를 일으켜 알레르기비염 환자의 염증반응을 줄여주는 지는 확인되지 않았다. 콧물은 비교적 약물치료에 잘 반응하나 가끔은 항콜린제제나 비강내스테로이드분무 등의 약물치료에 반응하지 않는 콧물의 치료로 Vidian신경 절제술등의 수술을 하는 경우도 있다. 종합적으로 알레르기성비염에 특이한 수술방법은 아직은 없지만 알레르기비염으로 인한 비폐색이나 동반된 부비동염의 치료를 위하여 수술적 치료가 필요할 때가 있다. 이런 환자들에서는 약물치료와 수술을 병용함으로써 알레르기비염과 이에 동반된 질환을 성공적으로 치료할 수 있다.